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急性心梗是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧后引起心肌坏死所导致的,死亡率高且容易发生室颤等症状。早期识别诊断、及时疏通冠脉非常关键。本文选自急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓治疗的合理用药指南(第2版),重点概述了STEMI的诊断与鉴别诊断要点。

一.症状表现

(1)严重心绞痛,呈压榨感、紧缩感、窒息感,或胸憋、胸闷,时间长于20分钟。典型心绞痛部位为一个中心(胸骨中上段)、上下一条线(上至咽部,下至剑突)、放射至三片(左肩、左前臂尺侧、下颌)。

图1.典型心梗胸痛部位

(2)休息和含硝酸甘油或消黄振康心痛或速效救心丸不能缓解。

(3)常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

(4)可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。

(5)不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹丁艾梅部等,还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。

(6)可有各种心律失常发生。严重者可表现为快速恶性室性心律失常,包括频发多源连发室性期前收缩、室速、室颤;缓慢性心律失常如二、三度房室传导阻滞。

二. 体征

(1)全身表昌盛国际9x 金山区强丰搬家公司 邓卓溯现:表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。

(2)心肺体征:心率多增快,少数心率可减慢。听诊可有S1低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等波之轩。警惕新出现的心脏杂音(机械性并发症可能)。呼吸频率加快,两肺下部细湿啰音。

(3)重症心梗患者还可有急性左心衰竭,甚至出现心源性休克。

(4)右心室梗死患者可出现体循环淤血表现,如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等,常伴血压降低。

三.心电图

自首次医疗接触开始10 分钟内进行12导联心电图,需与上级医院建立网络微信会诊,由叶准骂甄子丹上级医院指导诊断。

1. 超急性期ST-T变化

(1)T波高耸:T波基底增宽,振幅增高,可高于同导联的R波,J点上移,伴T波升降支不对称,可持续数分钟至数小时。

(2)ST段抬高:ST段斜直形升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直,并发展为ST-T融合。

(3)R波降低:梗死区相应导联出现急性损伤阻滞,R波上升速度减慢,升支钝挫,常与ST段上斜型抬高同时出松浦ひろみ现。

图2.急性下壁心梗超急性期ST-T动态演变过程

注:a:胸痛发作2小时,窦性心律,Ⅱk1473、Ⅲ、aVF导联T波基底部增宽,T波高耸直立不对称;b:胸痛发作4小时,窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.1~0.2 mV,Ⅰ、aVL、V1~V乾瑞灯饰6导联镜像性ST段压低0.05~0.2 mV;c:胸痛发作5小时,窦性心律,Ⅲ、aVF导联r波消失,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.2~0.3 mV,Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.05~0.3 mV;d:胸痛发作6小时,窦性心律,Ⅲ、aVF导联ST-T融合,Ⅰ、aVL新邵小梁山、V1~V6导联镜像性ST段压低0.1~0.3 mV。

图3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T动态演变过程

注:a:入院心电图,窦性心律,99次/分,未见SjelenajensenT-T异常;b:胸痛发作1小时,窦性心律,78次/分,V1~V4导联R波振幅降低,V1~V4导联T波基底部增宽,T波高耸直立升降支不对称,ST-T融合形成单相曲线;c:胸痛发作1小时,窦性心律,92次/分,V1导联QRS波群呈QS型,V1~V4导联ST段凹面消失、斜型抬高0.1~0.3 mV;d:胸痛发作6小时,窦性心律,98次/分,V1导联QRS波群呈QS型,V2~V3导联QRS波群呈rS型,V1~V4导联ST段凹面消失、上斜型抬高0.2~0.4 mV。

2. 充分发展期ST-T变化

表现为梗死面导联ST段呈单相曲线抬高,对应导联镜像性ST段压低,伴或不伴Q波形成。

3康斯嘉顿. 亚急性期ST-T变化

R波减小消失,ST段回落,T波由直立逐渐倒少女与战车漫画置变深,Q波增大变深。

四. 诊断与鉴别诊断

1. 诊断

主要依据心梗性心绞痛的特点战锤之异乡者如程度重、时间长(>20分钟)、药物不缓解,同时有ST-T的动态演变及相应心肌坏死标志物水平升高,超过正常值上限2倍,但早期(起病2小时内)除肌红蛋白外可不升高,故早期诊断治疗不必依赖心肌坏死标志物水平升高。

2. 定位诊断

(1)前壁心肌梗死:V1~V4导联受累。

(2)下壁心肌梗死:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联受累。

(3)右心室心肌梗死:V3R胜蓝科技股份有限公司~V5R导联受累。

(4)正后壁心肌梗死:V7~V9导联受累。

(5)前壁广泛心肌梗死:前壁(V1~V4)心梗图形累及V5、V6、Ⅰ波大茎深、aVL导联。

(6)下壁广泛心肌梗死:下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)心梗图形累及正后壁(V7~V9)和(或)右室(V3R~V5R)导联。

除上述定位导联外,还可伴对应导联的慕晚瑜盛家桐镜像性改变。

3. 鉴别诊断

需与上级医院建立网络、微信、电视、电话会诊,由上级医院哈慈五行针的违法事实指导鉴别诊断。

STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。

(1)主动脉夹层

①常有高血压病史;

②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛,常与体位变化相关;

③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失,四肢血压分布异常;

④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变;

⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。

(2)急性肺栓塞

①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史;

②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧壳牌网络大学血症、低碳酸血症;

③常伴有低血压、心动过速、P2>A2、呼吸音粗、通常无啰音;"两快一低":呼吸频率加快(大多>20次/分钟)、心率加快(>100次/分钟)、血压降低;

④D-二聚体水平进行性升高,多次测定可资鉴别;

⑤无明显的心肌酶水平升高,可有心电图ST-T变化,但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变;

⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。

(3)心绞痛

主要在于疼痛持续时间、疼丛天天痛剧烈程度和治疗效果的不同。

STEMI是更严重、更长时间(>2熊猫人蜜桃0 分钟)、更不能缓解的心绞痛,即梗死性心绞痛,大面积重症心梗可伴有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。

(4)早期复极综合征

一般无胸痛症状;心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高,但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。

参考文献

国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(1):40-65.

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地

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